Roaccutane (merknaam van de stof isotretinoïne) is het belangrijkste wapen van de geneeskunde tegen acne. Het is een medicijn dat alleen op voorschrift verkrijgbaar is, en het is afgeleid van vitamine A. Sinds de toelating in 1982 wordt het door Roche op de markt gebracht. Dit krachtige middel is gericht tegen nodulaire acne, een ernstige vorm met ontstoken cysten diep in de huid die zeer pijnlijk kunnen zijn en blijvende littekens achterlaten.
Roaccutane werkt doordat het de ontwikkeling van puisten voorkomt, terwijl de meeste andere behandelingen (bijvoorbeeld antibiotica of Acid-A-vit) acne proberen af te remmen als het er eenmaal is. Er bestaat geen twijfel over dat het zeer effectief is. Zo heeft bijna 85 procent van de mensen die eenmalig een kuur krijgen een positieve respons in de zin dat hun acne afneemt (1).
Maar omdat de behandeling zeer grote risico’s met zich meebrengt en de bijwerkingen variëren van gehoorstoornissen tot fatale pancreasbloedingen, hoort isotretinoïne het allerlaatste redmiddel te zijn onder de acnemiddelen. Het dient gereserveerd te blijven voor gevallen waarin al het andere heeft gefaald. Vooral in Angelsaksische landen wordt dit middel echter te vaak voorgeschreven bij alle vormen van acne, ondanks de grote bezorgdheid dat het teratogeen is (in staat de foetus ernstig te beschadigen indien tijdens zwangerschap gebruikt). Bovendien is er nog een directere zorg: de mogelijkheid dat isotretinoïne depressie veroorzaakt en zelfs leidt tot zelfmoord door de gebruikers (2).
Volgens het Amerikaanse congreslid Bart Stupak, wiens zoon zelfmoord pleegde tijdens een isotretinoïnekuur, is Roche in 1997 door de Franse regering verplicht ‘zelfmoordpogingen’ toe te voegen aan de lijst bijwerkingen. Roche heeft echter verzuimd deze bijwerking te melden bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (PDA). Die kwam er pas achter toen er bij de Medwatch (onderdeel van de PDA) meldingen binnen kwamen van mensen die isotretinoïne gebruikten en ofwel zelfmoord hadden gepleegd ofwel waren opgenomen in het ziekenhuis vanwege zelfmoordpogingen of ernstige depressie (zie hierna). In februari 1998 eiste de PDA dat Roche voor artsen in dikke letters een waarschuwing op de voorlichtingsformulieren zou zetten over depressie en zelfmoordgedachten (Engeland en Ierland volgden dit voorbeeld een maand later). In 2000 werd de volledige psychiatrische waarschuwing (vetgedrukt en met vermelding van zowel de depressie en zelfmoord als de intracraniale hypertensie) op de verpakking zelf gezet. Volgens de PDA moeten ‘patiënten die isotretinoïne gebruiken nauwgezet gecontroleerd worden op symptomen van depressie of zelfmoordgedachten’. Patiënten en hun verzorgers worden gewaarschuwd de behandeling te staken en opnieuw naar de dokter te gaan indien er symptomen van depressie ontstaan, zoals prikkelbaarheid, de neiging gevaarlijke impulsen te volgen, gewichtsveranderingen en agressie.
Het verband met depressie
Onder de spontane meldingen die de PDA ontving zaten 37 zelfmoordgevallen, 110 opnames vanwege depressie of zelfmoordneigingen en 284 gevallen van algemene depressie. In alle gevallen zat er een tijdje tussen het gebruik van het middel en het begin van de depressie (3).
Ook zijn er individuele casussen geweest die de aandacht richtten op een link tussen isotretinoïne en suïcidale depressie. Een casus besprak bijvoorbeeld vijf mannen die een manische psychose kregen na blootstelling aan dit middel. Bij drie van hen duurde de psychose langer dan een halfjaar. Tevens deden er drie van hen een zelfmoordpoging (4).
Een andere casus ging over een jonge man die de symptomen van een acute depressie kreeg toen hij nog maar twee weken isotretinoïne gebruikte. Bij verlaging van de dosering verbeterden zijn symptomen en bij verhoging werden ze erger. Uiteindelijk deed hij een zelfmoordpoging. Toen hij uiteindelijk met de kuur stopte, verdween zijn suïcidale depressie (5).
Hoewel isotretinoïne nu bij de PDA in de top tien staat van geneesmiddelen met een verband met suïcide, en ook in Engeland de geneesmiddelenautoriteiten bezig zijn met een inventaris van alle zelfmoorden en pogingen daartoe bij gebruik van het middel, moet de link met isotretinoïne nog steeds klinisch bewezen worden (6). Maar wel is uit onderzoek gebleken dat het middel de stofwisseling in de hersenen verlaagt in juist dat deel van de hersenen waar de stemming wordt gereguleerd.
Bovendien kunnen depressie en zelfmoord optreden bij patiënten die isotretinoïne gebruiken en geen depressies in de eigen of familieanamnese hebben (7-8).
Al lang is bekend dat isotretinoïne schade kan berokkenen aan foetussen. Dat is echter nooit een reden geweest om het niet aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd te geven. Er is dan ook een aantal gevallen van foetale afwijkingen en miskramen bekend die verband houden met het middel (9).
Voor dr. David J. Graham, Master of Public Health, associate director for Science op de afdeling Veiligheid van geneesmiddelen van de PDA, is de oplossing heel simpel. In een getuigenis vorig jaar voor de Amerikaanse senaatscomité voor financiën vertelde de gepensioneerde wetenschapper dat er van de twaalf middelen waarvan hij in zijn carrière had geadviseerd ze van de markt te halen, er nog slechts twee verkrijgbaar zijn en isotretinoïne is daar een van. In september 2005 vaardigde de EDA een strenger programma voor risicomanagement uit genaamd iPLEDGE, waardoor de kans dat vrouwen tijdens de zwangerschap aan isotretinoïne worden blootgesteld verminderd wordt. Volgens dat programma moeten zowel de voorschrijvers als de gebruikers in Amerika zich aan bepaalde afspraken houden, waardoor vrouwen niet zwanger kunnen raken tijdens de kuur (en het niet voorgeschreven krijgen als ze al zwanger zijn). Zo moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd een negatieve zwangerschapstest kunnen laten zien om het middel te krijgen. Ook heeft degene die het voorschrijft de verantwoordelijkheid deze vrouwen voor te lichten over anticonceptie. Tot slot moeten vanaf 31 december 2005 alle potentiële voorschrijvers en alle patiënten geregistreerd zijn in het iPLEDGE-systeem.
In Europa is al sinds november 2004 een strikt Europees bewakingsprogramma voor isotretinoïne van kracht, waaraan voorschrijvende artsen, apothekers en gebruikers zich moeten houden. Meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten bijvoorbeeld dubbele anticonceptie toepassen en maandelijks op spreekuur komen bij de dermatoloog. Daarnaast moeten ze zich elke maand in het ziekenhuis laten testen op een eventuele zwangerschap. En voordat ze het gaan gebruiken, moet tenminste tweemaal blijken dat ze niet zwanger zijn. Hun recept krijgen ze altijd maar voor een maand mee en het is slechts een week geldig.
In Nederland mag isotretinoïne alleen voorgeschreven worden door een dermatoloog en niet door de huisarts.
(1) Adv Dermatol, 2003:19: 1-10
(2) Am J Ther, 2004; 11: 507-516
(3) J Am Acad Dermatol, 2001; 45: 515-519
(4) Int Clin Psychopharmacol, 2005; 20:39-41
(5) World J Biol Psychiatry, 2001; 2:159-161
(6) Int Clin Psychopharmacol, 2005; 20:39-41
(7) Am J Psychiatry, 2005; 162: 983-991
(8) Am J Ther, 2004; 11: 507-516
(9) J Clin Pharmacol, 1989; 29: 463-465
Andere middelen die tot depressie leiden
Vrijwel elk geneesmiddel dat de stofwisseling van voedingstoffen verstoort en zo tot een voedingstekort leidt, kan een depressie tot gevolg hebben. Kijk vooral uit voor middelen die een tekort veroorzaken van vitamine C en de B-vitaminen, zink, ijzer, magnesium, mangaan, chroom en kalium, of leiden tot te veel of te weinig calcium. Onderstaand een kleine greep uit alle middelen:
- Ritalin;
- aromataseremmers;
- cholesterolsyntheseremmers;
- SSRI antidepressiva;
- bètablokkers;
- steroïden;
- kalmeringsmiddelen;
- de anticonceptiepil;
- aspirine en andere salicylzuren.
Kijk uit voor…
Intracraniale hypertensie, of hoge cerebrospinale vioeistofdruk (1).
Problemen van de bloedsomloop, waaronder verminderde bloedplaatjes of juist verhoogde bloedplaatjes telling (2).
Misvormingen van de neuspunt bij patienten die een neusoperatie hebben gehad (3).
Hartkloppingen (4).
(1) Am J Ther, 2004; 11:507-516
(2) J Eur Acad Dermatol Venereol, 2004: I8: 718-720
(3) Aesthetic Plast Surg, 2005: 29:102-106
(4) Pacing Clin Electrophysiol, 2005: 28: 348-349
Voor veilige alternatieven die werken bij acne, zie Medisch Dossier, december 2004 (jrg. 6, nr. 11, p. 10).
Dit artikel is met toestemming van de uitgever overgenomen uit tijdschrift Medisch Dossier, jaargang 8, nummer 1. Voor meer informatie ga naar www.medischdossier.org.
